姓  名

性  别

外语语种

贴

照

片

处

（1）

近三月免冠一寸照

学校盖骑缝章

籍  贯

民  族

政治面貌

类  别

□舞蹈 □声乐 □器乐 □书法 □绘画

身  高

特长名称

代表作品

身份证号

出生日期

应届/往届

收信人

通信地址

邮政编码

E-mail

联系电话

手机号码

家  长

姓  名

文化程度

工  作  单  位

职  务

联系电话

父  亲

母  亲

学习成绩

语文

数学

物理

化学

政治

外语

生物

地理

历史

总分

年级名次

年级人数

分     制

500

600

710

750

900

高二

上

下

高三

上

★请如实、逐项填写学习成绩 ，在分制栏中打勾并加盖学校教务部门公章。

文艺表演获奖情况及业余考级情况（后附获奖证书复印件）

本人本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，一切后果自己承担。

申请人签字：

年 月 日

学习、思想、学生工作等方面获奖情况

班主任对学生学习、思想、工作、身体情况的评语

                 班主任（签字）           

学校推荐意见

      （公章）   主管校长（签字）            

贴

照

片

处

（2）

与照片（1）相同